Wanneer is er sprake van kwetsbaarheid bij een oudere? Kwetsbare ouderen zijn oudere mensen met een verminderde regie over het eigen leven, een complexe situatie en een zorgbehoefte.
Visie
Ouderdom komt met gebreken. Hiermee hebt u te leren leven. Maar bij het leven met deze problemen kunt u wel ondersteund worden. Door te zorgen dat de behandeling en begeleiding door de verschillende zorgverleners goed op elkaar worden afgestemd en rekening te houden met mantelzorg, kan een kwetsbare oudere langer zelfstandig in de eigen omgeving blijven wonen.
Kwetsbaarheid wordt niet veroorzaakt door hogere leeftijd. Hoewel het voorkomen van kwetsbaarheid toeneemt met de leeftijd zijn verreweg de meeste ouderen niet kwetsbaar. Kwetsbaarheid presenteert zich met symptomen zoals bijvoorbeeld vallen, verlies van gewicht of van regiecapaciteit. Van alle kwetsbare ouderen heeft ongeveer 33% een vorm van (beginnende) dementie.
Heeft u een partner, familielid of vriend die tekenen van kwetsbaarheid vertonen? Dan kan goede begeleiding nodig zijn. DOH kan u hierbij helpen met het zorgprogramma kwetsbare ouderen.
Zorgprogramma kwetsbare ouderen
Kwetsbare ouderen hebben zorg nodig van verschillende zorgverleners. Ook zijn vaak de partner, kinderen of andere familieleden, buren of vrienden betrokken als mantelzorg in de ondersteuning van de oudere.
In het zorgprogramma kwetsbare ouderen werken alle zorgverleners die nodig zijn onderling samen, in afstemming met mantelzorg. De ondersteuning wordt zo goed mogelijk geregeld en afgestemd op de persoonlijke situatie. In het zorgprogramma is aandacht voor het leren omgaan met de afname van regie en het zo goed mogelijk borgen van de noodzakelijke zorg en welzijn.
Ouderen denken niet in termen van kwetsbaarheid over zichzelf. Zij gebruiken zelden het woord ‘kwetsbaar’ om hun situatie te beschrijven. Hun aandacht gaat vooral uit naar de kwaliteit van het leven; zij vragen zich bijvoorbeeld af ‘wat is belangrijk?’, ‘waar hecht ik aan?’ en ‘wat geeft zin aan mijn leven?’. Om deze reden ligt de focus in het zorgprogramma op de kwaliteit van leven van een oudere.
Als iemand tekenen van kwetsbaarheid vertoont, volgt een onderzoek door de praktijkondersteuner van de huisarts of door de wijkverpleegkundige bij de oudere thuis om de problematiek precies in kaart te brengen.
Behandelteam
De eerste persoon in het behandelteam is de oudere zelf en de meest betrokken mantelzorg. De Ondernemende Huisarts vindt het belangrijk dat de oudere en zijn of haar naasten een actieve rol hebben in de begeleiding en behandeling. U denkt en beslist samen mee over de begeleiding en behandeling.
Daarnaast zijn de huisarts, de praktijkondersteuner en diverse andere zorgverleners betrokken in het behandelteam. Zij informeren en adviseren u over de mogelijkheden voor begeleiding en behandeling, over aanpassingen in hun situatie en over eventuele risico’s. Ook coachen zij u hoe u om kunt gaan met verlies aan regie van een oudere en het een plaats kunt geven in het dagelijkse leven. U kiest samen welke begeleiding en zorg daarbij belangrijk is en, wat u zelf wilt doen en welke begeleiding u nodig heeft.
Welke zorgverleners werken met u samen in het zorgprogramma?
- Huisarts: stelt samen met praktijkondersteuner / wijkverpleegkundige vermoeden van kwetsbaarheid vast.
- Praktijkondersteuner: is uw centrale aanspreekpunt. Hij/zij coördineert het zorgprogramma, draagt bij aan de diagnosestelling, zorgt voor coaching en houdt de controleafspraken met u. Hij/zij helpt u bij het formuleren van uw individuele zorgplan.
- Wijkverpleegkundige: kan soms ook het centrale aanspreekpunt zijn.
- Assistente: ondersteunt waar mogelijk de huisarts en praktijkondersteuner, bijvoorbeeld met het meten van glucose of tensie.
- Apotheek: levert en bewaakt samen met de huisarts uw medicatie en hulpmiddelen.
- Diëtiste: ondersteunt bijvoorbeeld bij ondervoeding.
- Fysiotherapeut: helpt uw spierkracht en conditie zo veel mogelijk te behouden en kan helpen het risico op vallen van een oudere te minderen.
- Podotherapeut: helpt bij complicaties aan uw voeten.
- Pedicure: verleent voetzorg, zoals nagelverzorging en eelt verwijderen.
- Praktijkondersteuner GGZ: helpt bij psychische / sociale problemen die bijvoorbeeld te maken hebben met verlies aan regie en het accepteren daarvan.
Behandeling
Behandelplan
In nauw overleg met de oudere en de meest betrokken mantelzorg stellen de meest betrokken hulpverleners samen met de praktijkondersteuner en huisarts een persoonlijk behandelplan op: het individuele zorgplan. In dit behandelplan staat concreet welke zorg en ondersteuning de oudere belangrijk vindt, wat Medisch noodzakelijk is en wat de oudere met de mantelzorg zelf kan doen en welke begeleiding nodig is. Mijn zorgprogramma online helpt u hierbij. Ook de veiligheid in en om huis is van belang voor een kwetsbare oudere.
Fysieke, psychische en sociale factoren
In het zorgprogramma is aandacht voor zowel de fysieke, als ook de psychische en sociale factoren die van invloed kunnen zijn op de kwetsbaarheid van ouderen. Ook een tekort aan sociale contacten vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname). Door middel van overleggen met meerdere betrokken zorgverleners samen met de oudere zelf en zijn/haar mantelzorg komt dit aan bod.
Medicijnen
De ouderen in het zorgprogramma gebruiken vaak meerdere medicijnen en kunnen hierbij problemen ervaren. Een medicatiebeoordeling is onderdeel van het zorgprogramma.
Mantelzorg
De mantelzorger is nauw betrokken bij het wel en wee van de patiënt en neemt vaak veel zorg en planning van de betrokken patient over.
De chronische begeleiding kost veel aandacht en tijd.
Het is een algemeen bekend dat deze chronische begeleiding een forse taak is, zeker als dit geschiedt door een oudere, mogelijk ook chronisch zieke partner of een werkend kind of buur.
Het is voor de betrokken patiënt en alle betrokken zorgverleners van groot belang dat de mantelzorger deze taak goed kan volbrengen en er niet onder gebukt gaat.
Om dit te steunen bestaat in vrijwel elke gemeente het Steunpunt mantelzorg. Een faciliteit van het WMO loket van de gemeente om deze betrokken groep mensen te ondersteunen. Hier kunt u hulp en uitleg vragen.
Kosten
Deelname aan het zorgprogramma kwetsbare ouderen valt onder de basiszorg. Nadat het vermoeden van kwetsbaarheid is vastgesteld, worden alle consulten van huisarts en praktijkverpleegkundige vergoed. Ook de benodigde overige zorg door bijvoorbeeld de diëtiste worden vergoed.
Aan een aantal onderdelen van het zorgprogramma zijn wel kosten verbonden:
- Medicatie: eigen risico.
- Labonderzoek: eigen risico.
- Fysiotherapie: afhankelijk van uw aanvullende verzekeringen. Raadpleeg uw polis.
- Podotherapeut en pedicure: worden vergoed afhankelijk van de toestand van de voeten (Simms classificatie). Als er schade is aan de zenuwen en bloedvaten van de voeten wordt het vaak vergoed.
Het doel van de ontwikkeling van zorgprogramma's is het verlenen van persoonlijke zorg aan mensen met een chronische aandoeningHet uitgangspunt is dat u centraal staat en dat er in overleg met u een zo optimaal mogelijk individueel zorgplan afgesproken wordt. Vanuit de huisartsenpraktijk vervult de praktijkondersteuner de rol van coördinator.
In onderstaande algemene patientenfolder staat uitgelegd wat het inhoudt om in een zorgprogramma terecht te komen. Hoe gaat u om met een chronische aandoening? Wat kunt u zelf doen en wat mag u verwachten van uw huisarts en andere zorgverleners? Lees het allemaal in
deze folder.